Laporan pendahuluan Stroke Hemoragik

A.    DEFINISI

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat adanya gangguan pembuluh darah otak/CVD. (Hudak & Gallo, 1996). Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO [1989] dalam, Sylvia [2006]). Kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplay darah kebagian otak (Brunner & Suddarth, 2002). Jadi dapat disimpulkan, stroke adalah penyakit serebrovaskuler yang disebabkan oleh gangguan aliran darah serebral ang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian.

B.     KLASIFIKASI STROKE

1.      Menurut perjalanan penyakit:

a.       TIA (Trans Iskemic Attack)

Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

b.      Stroke Progresif (Stroke yang sedang berkembang)

Perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun akut

c.       Stroke komplit

Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan

2.      Klasifikasi stroke menurut patologi dan gejala kliniknya:

a.       Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral. Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran pasien umumnya baik.

b.      Stroke hemoragik

Perdarahan intraserebralyang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak. Perdarahan terjadi didalam jaringan otak atau pada tempat-tempat tertentu dalam otak, spt: ventricular, subdural dan subarachnoid. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktifitas namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua stroke, dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan kedalam ruang subaraknoid atau langsung kedalam jaringan otak. Perdarahan dapat secara cepat menimbulkan gejala neurologic karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari perdarahan, baik yang spontan maupun traumatik. Mekanisme terjadinya iskemia tersebut ada dua:

1)   Tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah kedalam tengkorak yang volumenya tetap, dan

2)   Vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh darah yang terpajan ke darah bebas di dalam ruang antara lapoisan araknoid dan pia mater meningen

Hemoragik Intraserebrum

         Paling sering terjadi akibat cidera vascular yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh kedalam jaringan otak. Stroke yang disebabkan perdarahan intraserebrum paling sering terjadi pada saat pasien terjaga dan aktif, sehingga kejadian sering disaksikan orang lain. Perdarahan yang terjadi langsung ke dalam ventrikel otak jarang dijumpai. Yang sering adalah perdarahan di dalam parenkim otak yang menembus ke dalam sistem ventrikel, sehingga bukti perdarahan menjadi kabur. Seperti pada iskemia, deficit neurologic utama mencerminkan kerusakan bagian otak tertentu. Dengan demikian, gangguan lapang pandang terjadi pada perdarahan oksipitalis, dan kelemahan atau paralisis pada kerusakan korteks motorik di lobus frontalis.

Hemoragik Subaraknoid

         Memiliki dua kausa utama yaitu rupture suatu aneurisma vascular dan trauma kepala. Karena perdarahan dapat massif  dan ekstravasasi darah kedalam ruang subaraknoid lapisan meningen dapat berlangsung cepat, maka angka kematian sangat tinggi sekitar 50% pada bulan pertama setelah perdarahan. Penyebab tinggi angka kematian ini adalah bahwa empat penyulit utama dapat menyebabkan iskemi otak serta morbiditas dan mortalitas “tipe lambat” yang dapat terjadi lama setelah perdarahan terkendali. Penyulit-penyulit tersebut adalah:

·   vasospasme reaktif disertai infark

·   rupture ulang

·   hiponatremia

·   hidrosefalus

Alat yang sering digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan perdarahan subaraknoid adalah hunt and hess classification grading scale yaitu:

Derajat	Status neurologik
I	Asimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan
II	Nyeri kepala sedang sampai parah; kaku kuduk; tidak ada deficit neurologic kecuali kelumpuhan saraf kranialis
III	Mengantuk; deficit neurologic minimal
IV	Stupor, hemiparesis sedang sampai berat; mungkin rigiditas deserebrasi dini dan gangguan vegetative
V	Koma dalam; rigiditas deserebrasi; penampakan parah

C.    ETIOLOGI

Stroke terjadi akibat sumbatan pada arteri yang disebabkan oleh thrombus dan emboli. Selain itu juga karena perdarahan yang disebabkan karena hipertensi, ruptur aneurysm atau arteriovenous malformation (AVM).(Donna, 1999)

D.    FAKTOR RESIKO

1. Revesrible (yang dapat diubah)

-          Obesitas

-          Hipercolesterolemia

-          Merokok, terutama pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral

-          Stres emosional

-          Prior transient ischemic attacks (TIAs)

-          Embolic heart disease

-          Diabetes militus

-          Atherosklerotik pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial

-          Hipertensi

-          Polisitemia

-          Atrial fibrillation

-          Hipertropi ventrikel kiri

-          Gangguan arteri coronaria, CHF

-          Pengguna cocain, alcoho

2. Irreversible (yang tidak dapat diubah)

-          Jenis kelamin

-          Umur

-          Ras

-          Keturunan

(Black, 1997)

E.     TANDA DAN GEJALA

Manifestasi Kinis:

a.    Hemiparesis dan hemiplagia
Hemiparesis (kelemahan) dari hemiplagia (paralisis) dari satu sisi tubuh dapat terjadi setelah stroke. Defisit ini biasanya disebabkan oleh stroke pada arteri serebral anterior atau arteri serebral medial, yang menyebabkan infark pada korteks frontal. Hemipegia lengkap melibatkan setengah dari wajah dan lidah serta lengan dan kaki dari sisi lateral tubuh. Infark di sisi kanan otak menyebabkan hemiplegia sisi kiri dan sebaliknya, karena serabut saraf menyeberang di saluran piramida ketika rangsangan saraf berjalan dari otak ke korda spinalis. Stroke menyebabkan hemiparesis atau hemiplegia yang biasanya mempengaruhi area kortikal lain selain area motorik. Akibatnya, hemiparesis dan hemiplegia sering disertai dengan manifestasi lain dari stroke, termasuk kehilangan hemisensory, hemianopia, apraxia, agnosia, dan aphasia. Otot-otot dada dan perut biasanya tidak terpengaruh karena mereka diinervasi dari kedua belahan otak.
Ketika otot kelebihan kontrol volunternya kekuatan otot fleksi tidak seimbang. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan kontraktur serius. Sebagai contoh, lengan terkena klien hemiplegic yang cenderung untuk rotasi internal dan adduksi karena otot adduktor lebih kuat dari otot abductor. Siku, pergelangan tangan, dan jari juga cenderung fleksi. Kaki cenderung dipengaruhi oleh rotasi eksternal pada sendi panggul, fleksi di lutut dan plantar fleksi , dan supine di kaki.

b.    Afasia
Afasia adalah defisit kemampuan berkomunikasi. Afasia mungkin melibatkan salah satu atau semua aspek komunikasi, termasuk berbicara, membaca, menulis, dan pemahaman bahasa lisan. Pusat pengaturan bahasa terletak di belahan otak kiri dan diperdarahi oleh arteri serebri medial kiri.

1.    Afasia Wernicke atau afasia sensorik merupakan gangguan pemahaman komunikasi dimana kemampuan komunikasi hanya lancar mengeluarkan isi pikiran, berbicara dengan memakai kalimat yang panjang namun yang dibicarakan tidak mempunyai arti. Tetapi pada pasien afasia Wernicke tidak mengerti pembicaraan orang lain. Akibatnya pada pasien tersebut terlihat tidak nyambung kalau diajak bicara karena otak tidak mampu menginterpretasikan pembicaraan orang lain walaupun pendengarannya baik. Afasia Wernicke berhubungan dengan kerusakan pada Area Wernicke dan diakibatkan infark pada lobus temporal otak. Pada tingkat sangat berat, perintah satu kata, seperti “duduk!” atau “makan!”, juga tidak dipahaminya. Pasien tersebut hanya mengerti bila dilakukan dengan gerakan, karena pengertian ini diterima otak melalui penglihatan.

2.    Afasia Broca atau afasia motorik merupakan ketidakmampuan berbicara. Namun, penderita afasia Broca mengerti bila diperintah dan menjawab dengan gerakan tubuh sesuai perintah itu. Afasia Broca berhubungan dengan kerusakan di area Broca. Area Broca adalah bagian dari otak manusia yang terletak di gyrus frontalis superior pada lobus korteks otak besar. Area Broca letaknya berdampingan dengan area Wernicke. Karena kerusakan terjadi berdampingan dengan pusat otak untuk pergerakan otot-otot tubuh, penderita juga lumpuh di otot-otot tubuh sebelah kanan.

c.    Disfagia
Menelan merupakan proses yang kompleks yang membutuhkan beberapa fungsi saraf kranial. Mulut membuka (CN V: N. Irigeminus), menutup bibir (CN VII: N. Pachialis), dan lidah yang bergerak (CN XII: N. Hipoglosus). Mulut merasakan rasa dan banyaknya bolus makanan yang masuk (CN V dan VII) dan mengirim pesan ke pusat menelan (CN V dan IX). Selama menelan, lidah mengerakkan bolus makanan ke arah orofaring tersebut. Faring diangkat dan glotis menutup. Kontraksi otot-otot faring mengangkut makanan dari faring ke esofagus. Peristaltik menggerakkan makanan ke perut. Sebuah stroke di wilayah sistem vertebrobasilar menyebabkan disfagia.

d.   Dysarthria

Dysarthria adalah artikulasi tidak sempurna yang menyebabkan kesulitan dalam berbicara. Penting untuk membedakan antara dysarthria dan aphasia. Dengan dysarthria klien mengerti bahasa tetapi memiliki kesulitan mengucapkan kata-kata. Tidak ada gangguan jelas dalam tata bahasa atau dalam konstruksi kalimat. Seorang klien dysarthric dapat memahami komunikasi verbal dan dapat membaca dan menulis (kecuali tangan dominan adalah lumpuh, tidak ada, atau terluka).

Dysarthria disebabkan oleh distidakfungsi nervus cranial dari penyumbatan pembuluh darah di arteri vetebrobasilar atau percabangannya. Hal ini akan menyebabkan kelemahan atau paralisis dari otot-otot bibir, lidah dan laring atau kehilangan sensasi. Tambahan, klien dengan dysarthria akan mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan karena kehilangan control otak.

e.    Apraxia

Apraxia adalah suatu kondisi yang mempengaruhi integrasi motorik secara kompleks. Oleh karena itu apraxia dapat menyebabkan stroke di beberapa area otak. Klien apraxia tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari, seperti memakai baju. Klien dengan apraxia mampu mengkonseptualisasikan isi dari pesan yang akan disampaikan ke otot tetapi impuls tersebut tidak dapat direkonstruksikan oleh otot.

f.     Perubahan Visual

Penglihatan adalah proses komplek yang dikontrol oleh beberapa area di otak. Penyumbatan di lobus parietal dan temporal dapat memotong serat saraf visual di traktus optikus dalam perjalanan ke korteks oksipital dan memnyebabkan gangguan ketajaman penglihatan. Persepsi tentang penglihatan mungkin terganggu.  Gangguan penglihatan dapat mempengaruhi terhadap ketidakmampuan klien untuk mempelajari keterampilan motorik. Infark dapat menyebabkan fungsi dari CN III, IV, dan VI lumpuh dan diplopia.

g.    Sindrom Horner’s

Sindrom Horner’s adalah paralisis saraf simpatis mata yang dapat menyebabkan tenggelamnya bola mata, kontriksi pupil dan penurunan produksi air mata.

h.    Agnosia

Agnosia adalah ketidakmampuan untuk mempersepsikan sensasi yang ada. Biasanya lebih banyak terjadi tipe visual dan auditori. Agnosia mungkin dapat disebabkan dari oklusi di arteri serebral medial dan posterior yang mensuplai aliran darah ke lobus temporal atau oksipital. Klien dengan visual agnosia dapat melihat objek tetapi tidak dapat mempersepsikan objek tersebut. Disorientasi dapat terjadi karena ketidakmampuan untuk mengenal lingkungan, suatu yang familiar atau simbol-simbol tertentu. Visual agnosia dapat menigkatkan resiko injuri karena tidak dapat mengenal tanda-tanda atau symbol-simbol bahaya. Klien dengan agnosia auditori tidak dapat mengartikan suara yang klien dengar karena penurunan fungsi pendengaran atau kesadaran.

i.      Defisit Sensorik
Beberapa jenis perubahan sensori dapat diakibatkan oleh stroke dalam perubahan sensorik dapat hasil dari stroke di area sensori dari lobus parietalis yang disuplai oleh arteri serebral anterior atau medial. Defisit tersebut pada sisi kontralateral tubuh dan sering disertai dengan hemiplegia atau hemiparesis. Sensasi rasa sakit yang dangkal, sentuhan, tekanan, dan temperatur yang mempengaruhi variasi tingkatan. Paresthesia digambarkan sebagai persisten, rasa sakit terbakar berupa mati rasa, kesemutan, atau menusuk-nusuk, atau kepekaan yang meningkat. Resiko jatuh sangat tinggi cenderung pada posisi kaki yang salah saat berjalan.

j.      Perubahan Perilaku
Berbagai bagian dari otak membantu kontrol perilaku dan emosi. Korteks serebral interpretasikan stimulus yang masuk. Daerah temporal dan limbik memodulasi tanggapan emosional terhadap stimulus. Hipotalamus dan kelenjar pituitary berkerja sama dengan dengan korteks motorik dan area bahasa. Otak dapat dilihat sebagai modulator emosi, dan ketika otak tidak berfungsi sepenuhnya, reaksi emosional dan tanggapan kekurangan modulasi ini.
Orang dengan stroke di otak kiri, atau dominan, hemisfer  sering lambat, dan tidak terorganisir. Orang dengan stroke di otak kanan, atau tidak dominan, hemisfer  sering impulsif, melebih-lebihkan kemampuan, dan memiliki rentang perhatian menurun, yang meningkatkan risiko cedera. Infark pada lobus frontal dari stroke di arteri serebral anterior atau medial dapat menyebabkan gangguan pada memori, penilaian, berpikir abstrak, wawasan, hambatan, dan emosi. Klien mungkin menunjukkan pengaruh yang datar, kurangnya spontanitas, dan pelupa.

k.    Inkontinensia
Stroke dapat menyebabkan disfungsi usus dan kandung kemih. Salah satu jenis neurologis kandung kemih, kadang-kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirim pesan untuk pengisian kandung kemih ke otak, tapi otak tidak menafsirkan pesan tersebut dan tidak mengirimkan pesan untuk tidak buang air kecil ke kandung kemih. Hal ini menyebabkan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia. Penyebab lain dari inkontinensia mungkin penyimpangan memori, kurang perhatian, faktor emosional, ketidakmampuan untuk berkomunikasi, gangguan mobilitas fisik, dan infeksi. Durasi dan keparahan disfungsi tergantung pada tingkat dan lokasi infark tersebut.

Gejala-gejala yang tampak dengan TIA sangat tergantung pada pembuluh darah yang terkena.

1.      Jika arteri karotis dan serebral yang terkena

-          Kebutaan pada satu matanya

-          Hemiplegi

-          Hemianestesia

-          Gangguan bicara

-          Kekacauan mental

2.      Jika yang terkena arteri vertebrobasiler

-          Pening

-          Diplopia

-          Semutan

-          Kelainan penglihatan pada salah satu atau kedua bidang pandang

-          Disatria

3.      Jika dilihat dari bagian hemisfer yang terkena

Stroke hemisfer kiri

-          Hemiparesis atau hemiplegia sisi kanan

-          Prilaku lambat dan sangat hati-hati

-          Kelainan bidang pandang kanan

-          Ekspresif, reseptif atau dispagia global

-          Mudah frustasi

Stroke hemisfer kanan

-          Hemifaresis atau hemiplegia sisi kanan

-          Defisit spasial-perseptual

-          Penilaian buruk

-          Memperlihatkan ketidaksadaran defisit pada bagian yang sakit oleh karenanya mempunyai kerentanan untuk jatuh atau cidera lainnya

-          Kelainan bidang visual kiri

(Hudak & Gallo, 1996)

F.     PATOFISIOLOGI

(lampiran)

G.    KOMPLIKASI

Komplikasi utama pada hemoragik subarakhnoid yang disebabkan oleh stroke, kelainan bentuk pembuluh darah atau aneurisme adalah:

1.      Vasospasme

2.      Hidrosephalus

3.      Disritmia

4.      Perdarahan ulang

5.      Peningkatan tekanan intrakranial

H.    PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan awal selama fase akut adalah mempertahankan jalan nafas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase ini.

-       Pasien ditempatkan pada posisi lateral dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang

-       Intubasi endotrakel dan ventilasi mekanik perlu untuk paien dengan stroke massif, karena henti nafas biasanya factor yang mengancam kehidupan pada situasi ini

-       Pantau adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia)

-       Pantau ukuran dan irama jantung serta tanda gagal jantung kongestif

2. Penatalaksanaan Medis

a.   Pemberian diuretic (menurunkan edema serebral)

b.      Antikoagulan (mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler)

c.       Antitrombosit (perlu diberikan karena trombosit memainkan peranan penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi)

I.       PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI

1. Tingkat Kesadaran

Dibagi menjadi dua yaitu kualitatif dan kuantitatif

a.     Kualitatif

-          Komposmentis (kesadaran yang normal)

-          Somnolen

Keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Biasa disebut juga letargi. Penderita mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri

-          Sopor (stupor)

Kantuk yang dalam. Masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun kembali. Masih mengikuti suruhan singkat, terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna. Tidak diperoleh jawaban verbal dari penderita tetapi gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik

-          Koma ringan

Tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Reflek kornea, pupil masih baik. Gerakan timbul sebagai respon dari rangsang nyeri tetapi tidak terorganisasi. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan

-          Koma dalam atau komplit

Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.

b.      Kuantitatif (Skala Koma Glasgow)

a. Membuka Mata

            - Spontan                                                         4

- Terhadap bicara                                            3

- Dengan rangsang nyeri                                 2

- Tidak ada reaksi                                            1

     

      b. Respon verbal (bicara)

- Baik, tidak ada disorientasi                          5

                 - Kacau (confused)                                         4

                   (dapat bicara dalam kalimat,

                                      namun ada disorientasi waktu dan tempat) 

                                    - Tidak tepat                                                    3

                                      (dapat            mengucapkan kata-kata

                                      namun tidak berupa kalimat)

                                    - Mengerang                                                    2

                                    - Tidak ada jawaban                                        1

                        c. Respon motorik (gerakan)

                                    - Menurut perintah                                          6

                                    - Mengetahui lokasi nyeri                                5

                                    - Reaksi menghindar                                       4

                                    - Reaksi fleksi (dekortikasi)                            3

                                    - Reaksi Ekstensi (deserebrasi)                       2

                                    - Tidak ada reaksi                                            1

2. Rangsang Selaput Otak (Meningeal)

    Rangsang selaput otak (meningeal) dapat memberikan beberapa gejala, diantanya:

            a. Kaku Kuduk

                Merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan rangsang selaput otak

                Cara pemeriksaan:

-          Tempatkan tangan pemeriksa dibawah kepala pasien yang sedang berbaring

-          Kepala ditekukkan (fleksi), usahakan dagu mencapai dada

-          Untuk mengurangi salah tapsir, penekukan kepala dilakukan saat klien ekspirasi

-          Kaku kuduk +,jika kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada

b. Tanda Lasegue

    Cara Pemeriksaan:

-          Luruskan kedua tungkai pada pasien yang sedang berbaring

-          Satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggul

-          Tungkai yang lain harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus)

-          Tanda lasegue +, jika timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai sudut 70 derajat, normalnya kita dapat mencapai sudut 70 derajat tanpa rasa sakit dan tahanan. Kecuali pada usila diambil patokan 60 derajat

c. Tanda Kernig

    Cara pemeriksaan:

-          Fleksikan paha pada persendian panggul sampai sudut 90 derajat, dengan posisi berbaring

-          Tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut

-          Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat antara tungkai bawah dan tungkai atas

-          Tanda kernig +, jika terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum mencapai sudut ini

d. Tanda Brudzinski I

    Cara pemeriksaan:

-          Tempatkan tangan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring

-          Tangan yang lain sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan

-          Tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada

-          Brudzinski I +, Jika mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebelumnya kaji dulu apakah ada kelumpuhan pada tungkai

e. Tanda Brudzinski II

    Cara pemeriksaan:

-          Pada posisi berbaring, fleksikan satu tungkai pada persendian panggul

-          Tungkai yang lain berada dalam keadaan lurus (ekstensi)

-          Brudzinski II + Jika tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi. Sebelumnya kaji dulu apakah ada kelumpuhan pada tungkai

3. Saraf Otak

    a. Saraf otak I (Nervus Olfaktorius)

        Merupakan saraf sensorik yang fungsinya untuk mencium bau, menghidu

        Cara Pemeriksaan:

-          Periksa lubang hidung, apakah ada sumbatan atau kelainan setempat, cth: ingusan, polip

-          Dengan satu lubang hidung pasien disuruh untuk menghidu zat yang tidak merangsang, spt: the, kopi, tembakau

-          Periksa masing-masing hidung secara bergantian dengan menutup lubang hidung yang lainnya

    b. Saraf otak II (Nervus Optikus)

        Jika pasien tidak mempunyai keluhan yang berhubungan dengan nervus II dan pemeriksa juga tidak mencurigai adanya gangguan maka biasanya dilakukan pemeriksaan nervus II(Ketajaman penglihatan dan lapangan pandang) secara kasar. Jika ditemukan kelainan harus dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti. Selain itu dilakukan pemeriksaan oftalmoskopik sebagai pemeriksaan rutin neurology.

        Cara pemeriksaan:

        - Ketajaman Penglihatan

           Paien disuruh mengenali benda yang letaknya jauh (mis: jam dinding dan diminta menyatakan jam berapa) dan membaca huruf yang ada dibuku atau Koran. Bila ketajaman mata pasien sama dengan pemeriksa, maka hal ini dianggap normal

        - Lapangan Pandang

            Klien suruh duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 1 meter. Jika kita hendak memeriksa mata kanan, maka mata kiri penderita harus ditutup sedangkan pemeriksa harus menutup mata kanannya. Pasien tetap melihat kemata kiri pemeriksa begitupun pemeriksa harus tetap melihat mata kanan penderita. Gerakkan tangan dari satu sisi, jika pasien sudah melihat gerakan tangan pasien hendaknya memberi tanda. Hal ini dibandingkan dengan pemeriksa apakah iapun telah melihatnya

    c. Saraf III, IV, VI (Neervus Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)

        Ketiga saraf otak ini diperiksa bersama-sama, karena kesatuan fungsinya, yaitu mengurus otot-otot ekstrinsik dan intrinsic bola mata

-          Saraf III  :  Mengatur kontraksi pupil dan mengatur lensa mata

-          Saraf IV  :  Kerjanya menyebabkan mata dapat melirik karah bawah dan nasal

-          Saraf VI  :  erjanya menyebabkan lirik mata kearah temporal

        Cara Pemeriksaaanya dengan menggunakan senter, periksa pupil apakah miosis atau midriasis lalu suruh pasien mengikuti gerakan cahaya yang digerakkan pemeriksa sesuai dengan arah fungsi masing-masing saraf

    d. Saraf V (Nervus Trigeminus)

        N. Trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu: bagian motorik dan sensorik

1.      Motorik (Mengurus otot-otot mengunyah)

Cara Pemeriksaan:

-          Paien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan kemudian kita raba M. masseter dan M. temporalis.

-          Pasien disuruh membuka mulut dan perhatikan apakah ada deviasi rahang bawah, bila ada parese, maka rahang bawah akan berdeviasi kearah yang lumpuh

-          Nilai kekuatan otot saat menutup mulut dengan cara menyuruh pasien menggigit suatu benda, mis: tong spatel. Nilai tenaga gigitannya dengan cara menarik tong spatel

2.      Sensorik (Mengurus sensibilitas dari muka)

Diperiksa dengan menyelidiki rasa raba, rasa nyeri dan suhu daerah-daerah yang disarafinya (wajah)

Cara Pemeriksaan:

-          Rasa Raba

Sebagai perangsang dapat digunakan sepotong kapas, kertas atau kain dan ujungnya diusahakan sekecil mungkin. Sentuhkan kearea wajah klien. Bandingkan antara wajah kiri dan kanan

-          Rasa Nyeri

Dilakukan dengan menggunakan jarum atau peniti. Tusukkan hendaknya cukup keras sehingga betul-betul dirasakan rasa nyeri bukan rasa raba atau sentuh. Tusukkan kearea wajah lalu tanyakan apakah klien merasakannya.

-          Rasa suhu

Ada 2 macam rasa suhu yaitu panas dan dingin. Dengan menggunakan botol yang berisi air dingin/es atau air panas. Dengan cara yang sama suruh pasien menyebutkan apakah panas atau dingin

    e. Saraf VII (Nervus Fasialis)

        Terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-otot ekspresi wajah.

        Cara pemeriksaan:

1.      Fungsi Motorik

-          Suruh penderita mengangkat alis dan mengerutkan dahi, apakah hal ini dapat dilakukan dan apakah ada asimetris

-          Suruh penderita memejamkan mata

Dinilai dengan jalan mengangkat kelopak mata dengan tangan pemeriksa sedangkan pasien disuruh tetap memejamkan mata. Suruh pula pasien memejamkan mata satu persatu. Jika lumpuh berat, penderita tidak mampu memejamkan mata.

-          Suruh penderita menyeringai, mengembungkan pipi

2.      Fungsi Pengecapan

-          Sebelumnya pasien disuruh untuk menutup kedua matanya

-          Suruh pasien menjulurkan lidah

-          Letakkan zat seperti gula, garam dan kina di bagian 2/3 lidah bagian depan

-          Suruh penderita menyebutkan rasa yang dirasakannya dengan isarat, mis: 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin

    f. Saraf VIII (Nervus Akustikus)

       Saraf ini terdiri atas dua bagian, yaitu saraf kokhlearis mengurus pendengaran dan saraf vestibularis mengurus keseimbangan

1.      Ketajaman pendengaran

-          Suruh penderita mendengarkan suara bisikan pada jarak tertentu dan membandingkannya dengan orang normal

-          Perhatikan adakah perbedaan pendengaran antara telinga kiri dan kanan

-          Jika ketajaman pendengaran kurang atau ada perbedaan antara kiri dan kanan maka lakukan pemeriksaaan schwabach, rinne dan wiber

2.      Kesimbangan

-          Tes Romberg yang dipertajam

Penderita berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki lainnya. Tumit kaki yang satu berada didepan jari-jari kaki yang lain. Lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Normalnya orang mampu berdiri selama 30 detik atau lebih

-          Tes Melangkah di tempat

Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata ditutup, sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya penderita diberitahu bahwa dia harus berusaha agar tetap ditempat selama tes ini. Tes ini dianggap abnormal bila kedudukan akhir penderita beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badan berputar lebih dari 30 derajat

    g. Saraf IX dan X (Nervus Glosofarengeus dan Vagus)

        Kedua nervus ini diperiksa berbarengan karena berhubungan erat satu sama lain

        Cara Pemeriksaan:

-          Penderita disuruh membuka mulut, suruh penderita menyebut “aaaa” perhatikan palatum molle dan faring serata lihat apakah uvula ada ditengah atau miring.

-          Waktu penderita membuka mulut kita rangsang (tekan) dinding faring atau pangkal lidah dengan tong spatel. Rangsangan tersebut akan membangkitkan reflek muntah.

    h. Saraf  XI (Nervus Aksesorius)

        Cara Pemeriksaan:

-          Tempatkan tangan kita diatas bahu penderita

-          Kemudian penderita disuruh mengangkat bahunya, dan kita tahan maka dapat kita nilai kekuatan ototnya

-          Bandingkan otot yang kiri dan kanan

    i. Saraf XII (Nervus Hipoglosus)

       Cara Pemeriksaan:

-          Suruh pasien membuka mulut dan menjulurkan lidah

-          Penderita disuruh menekankan lidahnya pada pipinya. Kita nilai daya tekannya ini dengan jalan menekankan jari kita pada pipi sebelah luar. Jika terjadi parese lidah bagian kiri, lidah tidak dapat ditekankan kepipi sebelah kanan tetapi kesebelah kiri dapat

4. Kekuatan Otot

    Tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0 – 5

(0 berarti lumpuh sama sekali dan 5 normal)

0      :   Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1      :   Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut

2      :   Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya gravitasi

3      :   Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat

4      :   Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatsi sedikit tahanan yang diberikan

5      :   Tidak ada kelumpuhan (normal)

                

J.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Rontgen kepala dan medulla spinalis (sinar X tengkorak)

Menggambarkan perubahan kelnjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid

2. EEG

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

3. Pungsi lumbal

Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra cranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. Angigrafi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke sewcara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur

5. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark

6. MRI

Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteiovena (MAV)

K.    PENGKAJIAN  KEPERAWATAN

1. Aktivitas/Istirahat

Gejala :       Merasa lemah, kehilangan sensasi (hemiplegi), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)      

Tanda :       Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegi) dan terjadi kelemahan umum.

                   Gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala :       Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hipotensi postural